門診就醫購藥可報銷；實施全民參保行動，擴面完成率和進度均位居全省前列；醫保服務中心開在社區，服務居民零距離……今年上半年，全市醫療保障系統以群眾滿意度提升為導向，大力深化醫療保障制度改革，在待遇保障、帶量采購、支付方式、經辦服務、信息化建設等領域不斷發力，推動全市醫療保障事業高質量發展，交上了一份亮眼的成績單。

　　待遇保障體系不斷完善

　　今年上半年，市醫保局進一步完善了門診共濟保障機制，3月1日起，將慢性心力衰竭、肝豆狀核變性、阿爾茨海默病、脊柱關節炎（強直性脊柱炎）、生長激素缺乏癥、進行性肌營養不良、人類免疫缺陷（HIV）病等7個病種新增為威海市職工基本醫保門診慢特病病種和居民基本醫保普通門診慢特病病種。符合上述病種認定標準的參保患者可按規定到定點醫療機構辦理備案并享受相應慢特病待遇。同時，將居民“兩病”在基層醫療機構的報銷比例調高到70%，居民在基層醫療機構政策范圍內的住院費用報銷比例提高至85%。
　　落實重特大疾病醫療保險和救助制度，進一步健全依申請救助機制，在全省率先構建從幫扶對象參保登記、繳費補貼到檔案管理全流程標準化體系，全市困難人員實現參保全覆蓋。
　　優化了2023年“威你?！碑a品，圍繞繳費標準、住院理賠免賠額度、健康增值服務等進行了“兩降兩增”的優化，進一步提升“威你保”保障效能。

　　醫保支付機制持續深化

　　擴大DRG實際付費醫療機構覆蓋范圍，新將威?？谇会t院、海大醫院等27家醫療機構納入DRG實際付費范圍，實際付費醫療機構總數達106家，DRG付費醫?；鹬С稣甲≡横t?；鹬С?0%以上，實現了覆蓋區域、納入病種、基金占比、醫療機構“四個全面覆蓋”，提前一年完成了省定目標。
　　優化DRG細分組方案和分組基準點數，與醫療機構開展病組權重協商談判21場，調整DRG付費結算實施細則。持續開展病案和數據質量提升專項行動，健全運行分析機制，完善質效評價體系，助推醫療機構醫保結算清單數據質量持續提高。
　　做好國家談判藥品保障工作，將國家新增談判藥品和競價藥品全部納入“雙通道”管理，藥品數量達到395種。堅持便民利民最大化原則，全市“雙通道”藥店達16家，市轄區內“雙通道”藥店配備談判藥品達32種以上，縣域內“雙通道”藥店配備談判藥品達27種以上，群眾購藥報銷更加便捷。

　　價采改革效應愈發明顯

　　全面貫徹落實國家、省集中帶量采購工作部署，組織各級醫療機構參與國家第八批藥品及省組織超聲刀、腔鏡吻合器等醫用耗材集中帶量采購。扎實做好國家第八批、省三批（中成藥專項）、國家二、四批接續采購149種藥品以及骨科脊柱等5類高值醫用耗材中選結果的落地實施，每年節省醫療費用支出9000多萬元。
　　扎實開展口腔種植收費專項治理，規范口腔種植類醫療服務價格項目，明確單顆常規種植牙全流程醫療服務價格調控目標，自4月20日起，全面落實口腔種植醫療服務收費、種植體集中帶量采購、牙冠競價掛網“三位一體”綜合治理措施，全流程價格平均降幅近50%，每年減輕患者負擔近6000萬元。
　　持續做好醫藥價格監測及信息發布工作，統籌做好“乙類乙管”相關藥品耗材、門診統籌藥店醫保目錄內藥品、短缺藥品供應等專項監測，將監測范圍拓展至32家醫藥機構，監測品種達到369種；強化常用藥械價格和供應保障監測，將監測種類增至403種，累計完成月度監測報告44期，今年以來先后有103種藥械出現了不同程度降價，最高降幅77.78%。

　　醫保經辦服務日益便捷

　　實施全民參保行動方面，市醫保局印發2023年全市參保擴面工作方案，將參保擴面工作納入督查范圍，并指導相關區市將其納入對鎮街的考核。截至6月底，全市參保人數 254.51萬人，擴面完成率和進度均位居全省前列。
　　深化醫保協議電子化、兩定機構動態管理兩項省級試點，將定點醫藥機構準入、協議簽訂、信息變更、違約處理、年終考核等業務全部納入動態系統管理，目前已實現全市2400余家定點醫藥機構全覆蓋，線上協議簽訂機構占比達到35.41%。
　　提升醫保智能化服務水平，全市醫保電子憑證激活率達94.5%；80%二級定點醫療機構實現移動支付，整體進展情況位于全省前列；二級及以上定點醫療機構基本實現醫保電子憑證全流程應用全覆蓋，群眾通過手機上即可實現掛號、就診、取藥、結算等全流程便捷就醫。
　　持續擴大異地就醫直接結算覆蓋范圍，全市131家定點醫療機構實現了住院聯網結算全覆蓋；1544家定點藥店實現跨省刷卡結算；76家定點醫療機構開通跨省門診慢特病聯網結算，提前完成了省局部署任務；176家普通門診定點醫療機構開通了跨省聯網結算業務。
　　上半年，市醫保局還通過對威海醫保咨詢電話服務平臺進行全面升級，實現了由單一咨詢向政策解答、信息查詢、業務引導、幫辦代辦、投訴舉報受理以及數據精準分析等多維服務轉變。運行至今，日均接聽群眾咨詢700余個，一次性接聽率達到85%以上，達到了省定標準。

　　基層醫保基礎全面夯實

　　提升基層醫療保障水平方面，市醫保局聯合民政局、市財政局、市衛生健康委、市鄉村振興局門出臺了《促進基層醫療衛生機構提升醫療保障服務水平》10項措施，引導醫療衛生重心下移、資源下移。（待遇）
　　深入開展基層“兩進”行動。打造“醫保一鍵通”“醫保有話說”雙向宣傳渠道，目前“一鍵通”模塊上線政策文件108個、政策指南70個、常規服務事項清單和流程31個；累計開展主題宣傳5期，制作政策視頻20余個，宣傳解讀醫保政策500余次。選取8家基層經辦機構、18個醫保工作站（點）、18家兩定機構、18家參保企業作為“聯系點”，動員醫保干部深入基層常態化開展聯系走訪。目前共發動醫保干部近790余人次，開展走訪調研140余次，累計發放宣傳材料14萬份，解決問題1200余個。
　　打造“升級版”醫保服務站，進一步優化基層醫保工作站點業務規范，在鎮街全覆蓋的基礎上，打造“升級版”工作站2個，構建起“醫保政策宣傳+醫保經辦服務+基礎醫療體驗”為一體的基層醫保服務新模式。其中，環翠區成立的全市首家社區醫保服務中心，已開展義診類志愿服務活動8場次，舉辦政策宣講6場次，組織定點藥店、診所現場培訓7場，現場發放宣傳材料1400余份。

　　服務經濟社會發展成效初顯

　　建立常態化企業走訪聯絡機制，成立6個工作小組，領導干部分頭帶隊赴企業開展走訪調研，做到“三問兩送一促”，累計解決企業實際問題27個。完善助企服務機制，通過微信群等方式，先后發布解讀集采政策文件50余個、掛網及購銷信息600余條。搭建產品供需渠道，對我市醫藥企業新掛網產品、新立項材料，每季度組織召開專場政策宣講暨供需對接會，目前已達成合作意向3個，開展實質性采購2個。
　　圍繞市委市政府“大抓經濟”“雙招雙引”中心任務，市醫保局上半年還出臺了《2023年度“醫保助企”專項行動實施方案》，立足部門職能，制定了3大領域、15條助企措施，多措并舉服務企業發展。
　　此外，市醫保局還創新醫?；鹋c醫藥企業藥款結算監管模式，全面實施集采藥品醫?；鹋c醫藥企業直接結算，并將結算范圍擴大至基層醫療機構全部藥品，切實提高醫藥企業資金周轉率，將更多資金用于研發創新，截至目前累計結算藥耗貨款4.41億元。（來源：威海市醫保局）